OŚWIADCZENIE
o wielodzietności rodziny kandydata do przedszkola

Ja

……………………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko rodzica)

oświadczam, że jestem rodzicem dziecka

…………………………………………………………..…………………………………………………………..
(imię i nazwisko kandydata)

wychowującego się w rodzinie wielodzietnej, która liczy ……………. dzieci.

Dzieci pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym (włącznie z kandydatem):

………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….
(imiona, nazwiska, daty urodzenia dzieci)

Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Data: ……………………………..
………………………….……………………………..
(czytelny podpis składającego oświadczenie)